В Москве начал работу Восьмой Всероссийский Конгресс пациентов. В нем традиционно принимает участие врач-невролог, профессор СамГМУ Ян Власов. Он является членом Общественного совета по защите прав пациентов при Минздраве, экспертом правительства по вопросам здравоохранения и социальной политики, представителем ООН от пациентского сообщества в России. Основные проблемы здравоохранения с ним обсудила Светлана Кудрявцева.
Светлана Кудрявцева. Здравствуйте, Ян Владимирович!
Ян Власов. Добрый день!
ПРО КОНГРЕСС ПАЦИЕНТОВ
Светлана Кудрявцева. Нам очень приятно, что вы в нашей студии. Будем говорить о том, что волнует, наверное, каждого, — о здороввье. И начнем с актуального. В Москве проходит Восьмой Вероссийский Конгресс пациентов. Расскажите, пожалуйста, о нем подробнее. Что обсуждают, какие вопросы являются приоритетными?
Ян Власов. Идея подобного рода мероприятий пришла нам еще 10 лет назад, поскольку было необходимо восстановить связь между людьми, которые принимают управленческие законы в сфере здравоохранения и универсальными получателями результата этих законов — пациентами и врачами. Нам приходилось ориентироваться раньше только на жалобы пациентов, собирая их в некие пакеты и доставвляя непосредственно министру здравоохранени. Было решено, что Минздраву России проще пообщаться с гражданами, чтобы понять, что это не сфабрикованные пакеты, документы, а что есть реальные чаяния граждан, которые хотели бы донести их до своего правительства и дать некий фитбек, обратную связь.
Светлана Кудрявцева. А что получается на выходе после Конгреса, к каким итогам вы приходите?
Ян Власов. Самым главным на выходе являются Резолюции Конгресса. Ежегодно в рамках Конгресса существует две большие группы дискуссионных площадок. Первая — брифинг министра, в ходе которого пациенты из самых отдаленных регионов России могут задать свои вопросы о состоянии здравоохранения на своей территории или на территории России в целом. Вторая группа дискуссионных площадок — это круглые столы. На них обсуждаются более узкие, но не менее важные вопросы, там присутствуют руководители департаментов, отделов, то есть люди, которые непосредственно занимаются системой управления и координацией отдельных медицинских вопросов и направлений. Там и формируются Резолюции, в рамках которых видны предложения по изменению ситуации и ревизия представителей государства относительно того, как надо бы правильно донести вопрос до правительства и даже до президента, чтобы перевести ситуацию в том или ином регионе или в конкретном направлении в решаемую.
Светлана Кудрявцева. Какие все-таки проблемы люди чаще всего выносят на обсуждение? Что в регионах не нравится? Может, какие-то проблемы из года в год не удается решить?
Ян Власов. Безусловно, каждый год приносит какие-то собственные трудности. Есть вещи, которые мы уже прошли. Например, были такие проблемы биоаналогов — проблемы, связанные с замещением оригинальных биологических препаратов на новые (отечественные или зарубежные) копии этих биологических препаратов, принимаемые нашими гражданами. До 2012 года не существовало понимания, чем отличается биологический препарат от обычного химического. Хотя всем понятно, что реакция на обычную поваренную соль и реакция на интерферон или инсулин — совершенно разные. Поэтому если соль — она и в Африке соль, ее можно получить десятками способов, все равно это будет натрий-хлор. А биологический препарат — это очень сложное соединение, требующее настолько точных и затратных технологий, где изменение температуры среды при создании этого препарата на десятки долей градусов дает совершенно другую конформацию биологических материалов, белковых молекул, что вместо лечения, допустим, инсулином больных с диабетом, можно было получить препарат, который бы вызывал онкологию. Вот чтобы таких вещей не было, нужно было новое законодательство, и мы его добивались. Мы добивались, чтобы биосимиляры (так называются эти биологические препараты) были предсталены в ФЗ №61 «Об обращении лекарственных средств в РФ» как самостоятельная группа, которая требовала бы полного цикла клинических исследований, как оригинальные препараты. Вот этого мы добились в течение трех лет.
Светлана Кудрявцева. А что сейчас остается проблемой?
Ян Власов. Проблем в здравоохранении у нас достаточно. Вот, казалось бы, проблема, не имеющая отношения к здравоохранению впрямую, но косвенно влияющая катастрофически абсолютно на состояние здоровья наших граждан, — это ФЗ № 44, который гласит о том, как правильно нам закупать лекарственные препараты. Основная проблема состоит в том, что лекарственные препараты закупаются для пациентов не по соотношению цены и качества, а по пониманию цены — что дешевле, то и покупаем. В Министерстве здравоохранения долгое время даже собирались вводить такую специфическую дефиницию, как свич-тест. Имеется в виду, что есть два препарата с абсолютно идентичным, непатентованным наименованием (грубо говоря, одна и та же молекула лекарственная), но в разных торговых наименованиях (один препарат делает одна компания, другой — другая), они же его делают по-разному. Так вот считается сейчас, что для того, чтобы перевести человека с одного препарата на другой, недостаточно просто заменить его в назначении, нужно его титровать — давать небольшими дозами. Сейчас эта позиция принимается в научном мире, и надеемся, что нашими регуляторами будет принята. Потому что, как показывает практика, для биологических препаратов очень важным является качество каждой серии. ФЗ № 44 является тормозом для поставки качественной, адекватной медицинской и любой другой продукции на отечественный рынок. В большей степени он затронул иную тему, связанную с социальными проблемами — это проблема организации питания в социальных и лечебных учреждениях. Получается, что больницы, детские сады, школы закупают продукты не по качеству, а по стоимости. Понятно, что мясо или молоко с истекающим сроком годности будут стоить дешевле, чем качественный продукт, но по 44-му закону будут покупать именно его.
Светлана Кудрявцева. А потом мы получаем отравления школьников, детей…
Ян Власов. А потом мы что-то получаем, да. Не хотелось бы пугать, что сразу мы получаем именно это, но риски увеличиваются.
Светлана Кудрявцева. И все-таки что нужно сделать? Отменить этот закон? К чему Конгресс склоняется?
Ян Власов. Законы придумывают люди, стало быть, и отменить их тоже могут люди.
Светлана Кудрявцева. Зачем его тогда вводили, если он настолько тормозит всю систему?
Ян Власов. Понимаете, процессы происходят во времени, и каждому сезону свой овощ. Было время, когда с помощью этого закона удалось стабилизировать состояние закупок за счет бюджета Российской Федерации. Сейчас закон устарел, и, говоря словами Ницше, стареющий бог становится дьяволом, поэтому он стал тормозом. На сегодняшний день не хватает политической воли, и мы надеемся, что политическую волю накануне выборов правительство сможет проявить.
ПРО ЛЕКАРСТВЕННЫЙ РЫНОК
Светлана Кудрявцева. Раз уж мы заговорили о лекарственном рынке, наблюдается ли нехватка лекарств у населения ?
Ян Власов. Здесь вопрос неодносложный. С одной стороны, количесвто препаратов различных фирм, разных направлений лечения на рынке становится больше. Ежегодно до тысячи новых препаратов проходят регистрацию. С другой стороны, мы четко понимаем, что здравоохранение находится в кризисе, и количество лекарственных средств, которые попадают в больницы, резко падает. Это происходит за счет того, что на рынке уменьшается денежная масса, существует серьезное недофинансирование.
ПРО ТАРИФЫ
Ян Власов. Существуют проблемы с тем, как формируются тарифы оказания медицинской помощи для пациентов, например, стационарного звена. В тарифе, который идет из страховой компании, за одним пациентом где-то на 80 % находится зарплата врачей (и ее все равно недостаточно, сразу хочу сказать). Остальные 20 % (и даже меньше) уходят на обеспечение пациентов — это и питание, и коммунальные услуги больницы, крыши, канализации, дороги , охрана и чуть-чуть на лечение, и чуть-чуть на содержание той аппаратуры, которая уже есть, на расходные материалы. Такая технология губительна для здравоохранения. Не всех пациентов выгодно класть. Это означает что? Что тех, кого не выгодно класть, их не лечат что ли? Ну скажем так, их не кладут. Их пытаются лечить амбулаторно. А они нуждаются в лечении стационарном. Таким образом, пациентов подставляют именно страховые компании. И нужны определенные усилия — звонки, письма, стукания кулаками, чтобы того или иного пациента положили, пролечили, продиагностировали.
ПРО СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ МЕДПОМОЩИ
Ян Власов. Стандарт представляет из себя некий экономический документ, по которому страховая компания оплачивает оказание медицинской помощи пациентов больницы. На самом деле там указано практически все, что зарегистрировано на территории Российской Федерации, этот список весьма длинный, а дальше начинаются всякие «но». Из этого перечня, как правило, вычленяются наиболее дорогостоящие мероприятия, независимо то того, нужны они или не нужны. Им ставится некий коэффициент использования, 0,1 или 0,3 — использование каждому десятому, условно, каждому сотому пациенту и т.д.
Светлана Кудрявцева. То есть какое-то одно мероприятие кому-то можно, а кому-то нельзя?
Ян Власов. Да. С одной стороны, это оправданно и есть логика — кому-то показано, кому-то нет. С другой стороны, это позволяет скатываться до некоего минимального набора услуг, который страховая компания готова оплачивать, покрывая таким образом 50-60% реальной стоимости пациента. Остальное больница платит из своего кармана. А деньги на остальной карман возникают в достаточно спорном, но безальтернативном ФЗ № 83, по которому государственное лечебное учреждение имеет право оказывать платные услуги, и вот из этих платных услуг учреждения берут дополнительные средства, которые идут и на надбавки врачам (иначе врач вообще не будет ничего получать). С одной стороны, 83-й федеральный закон получается как бы антиконституционный, потому что есть 41-я статья Конституции, которую постоянно упоминают наши общественники, говоря о том, что, согласно 41-й статье Конституции, каждый человек, гражданин России, имеет право получать лечение бесплатно. Но это только половина статьи. А следующая часть говорит о том, что бесплатно — в государственных и муниципальных учреждениях. Приглашенные специалисты, юристы и т.д. находят форму, чтобы все сделать как бы по закону. С другой стороны, это говорит о том, что должна развиваться параллельно и другая отрасль — платная, которая никак не фигурирует в Конституции. Я не против платной медицины, альтернатива всегда должна быть. Но существуют проблемы и с платной медициной, потому что платная медицина тоже, получается, оказывает услуги в тех же самых страховых компании по тем же самым фактически тарифам. Медицинская помощь в РФ оказывается только по стандартам и только по порядкам. Если в больнице оказывается медицинская помощь, то в частной медицинской компании оказывается медицинская услуга — это медицинская помощь плюс сервис. Но стандарт оказания медицинской помощи един. И тут мы выясняем интересную вещь. Иногда так бывает (например, в Петербурге мы недавно разбирались), что существует два стандарта на одну и ту же медицинскую помощь. Один, допустим, стоит 100 руб., второй — 200 руб. И тот, который стоит 100 руб, — уходит в государственное учреждение, а тот, который 200 руб, — в частное. Начинаем разбираться. А там в одном месте есть некая дополнительная услуга, которая удорожает в 2 раза. Понятно, что это сговор, и сейчас им занимается ФАС. Понятно, что все это не от хорошей жизни, все из-за недофинансирования.
ПРО ПОВЫШЕНИЕ ЗАРПЛАТЫ ВРАЧАМ
Ян Власов. На сегодняшний день, по некоторым авторам, недофинансирование здравоохранения составляет порядка 38-40 %. Это огромные деньги. А нам еще нужно выполнить указы президента — повысить заработную плату врачам. С 1 января 2018 года зарплата врачей должна составлять 200 % (!) от среднего по региону. У медсестер 100 % от среднего. А где деньги?
Светлана Кудрявцева. Кстати, я вот смотрю, финансирование сокращается и сокращается на здравоохранение.
Ян Власов. Сокращается.
Светлана Кудрявцева. Как тогда все эти указы можно исполнить?
Ян Власов. А мне самому интересно. Я не знаю, как их можно исполнить.
Светлана Кудрявцева. Можно сказать, что регионы не готовы к повышению зарплаты врачам?
Ян Власов. Регионы вообще сейчас не готовы к дополнительным затратам. Другое дело, что у нас существует определенная система контроля за качеством оказания помощи. И в ряде случаев есть некая позиция, что распределение денежных средств в регионах является, скажем так, не стопроцентным. Высокий уровень коррупции. По этому направлению работает активно Народный фронт, идет программа «За честные закупки». Активисты периодически выявляют коррупционные схемы.
ПРО ОБРАЗОВАНИЕ И ПРОФЕССИОНАЛОВ
Ян Власов. Большое количество непрофессиональных людей находятся у руля сложных и серьезных процессов. Нужны профессионалы, а их нам не хватает.
Светлана Кудрявцева. Не хватает в связи с чем? Мало людей вообще этим занимаются профессионально? Может быть, они куда-то уезжают? Или плохое образование у нас?
Ян Власов. На самом деле, долгое время образованием в сфере здравоохранения у нас занимается Министерство образования. И образовательные стандарты, которые выпускает Минобр, не очень-то бьются со стандартами профессиональными. Мы пытались как-то выяснить в РГСУ, почему так происходит. И в общем-то мне понятно, почему так происходит. Потому что у них в научно-методическом отделе, который разрабатывает стандарты, ни одного медика. Поэтому они не понимают, чем отличается образовательный стандарт системы здравоохранения от авиастроительства.
Недавно вот принимал экзамен у студентов, смотрюю в зачетку — 4 курс, физкультура. Может быть, это неплохо. Но я спросил: «Когда у вас закончится физкультура?» Помнится, у нас до 2 курса была. Они говорят: «А у нас до 6 курса». А за счет чего? За счет того, что сняли клинические часы с клинических предметов. А откуда будет специалист? Не будет специалиста. Чтобы изменить эту безобразную ситуацию, надо поменять сначала образовательный стандарт. Надо, чтобы в систему образовательных стандартов были внесены решения, принимаемые специалистами высшей медицинской школы. Второе — это перечень, набор специалистов, которые нам нужны. У нас до сих пор нет специалистов в области реабилитации. Их просто нет. У нас очень ограниченные специалисты в области управления здравоохранением. Проблематика стоит таким образом: 1) кто их готовит? где их готовят? 2) готовность самой системы. Вот мы, что называется, наделали психологов, а рабочих мест под них не хватает. Каждый год выходит примерно 4 тыс новых специалистов из некоторых университетов, и такое же количество людей не хватает на рабочих местах. Это означает, что люди не идут в медицину. А почему они не идут? И здесь возникает другой вопрос к организаторам здравоохранения — а насколько привлекательно место работника в лечебном учреждении? Какие дают ему социальные пакеты, гарантиии, какие возможноти обеспечить себя и семью?
ПРО ОТНОШЕНИЕ К ВРАЧАМ В ОБЩЕСТВЕ
Ян Власов. Кроме того, вокруг докторов еще и определенная аура со средств массовой информации. О врачебных победах и достижениях практически не говорится, только, может быть, где-то вскользь. А какие-то негативные вещи обсуждаются долго, они мусолятся, делаются далеко идущие выводы. Помнится, в одном случае депутаты предложили приравнять врачебную ошибку к халатности. На секундочку, врачебная ошибка — это административное правонарушение, не преследующее злого умысла, является добросовестным заблуждением человека, который находится в поисках того, как помочь пациенту. А халатность — это злоумышленное несоблюдение тех или иных правил, требований, приводящее к тяжелым последствиям. Это уже уголовная статья, их нельзя между собой сравнивать. Но сам факт того, что некоторые горячие головы пытаются эти вещи между собой уравнять, говорит о настроении в обществе. Оно сейчас для врача не самое приветливое. Хотя врач, конечно, остается для пациента, что называется, отцом родным, его слушают и всё такое. Но врачу уже некомфортно. На него влияет администрация больницы, заставляя выписывать не то, что он считает нужным, а то, что есть на складе. С другой стороны — пациент грамотный, начитанный, подкованный юридически, он требует от врача выполнения тех норм, которых врач, к сожалению, не всегда и сам знает. Постоянные судебные разбирательства, активность различных служб по поимке коррупционеров и взяточников. Так вы не толкайте доктора на путь коррупции и взятоничества. Платите ему достойную зарплату, делайте нормальным его быт. Молодой доктор заканчивает учебу, сколько он получает? 16-18 тыс рублей. Ну что, семья может прожить? Социальных пакетов нет, кредиты ему банки не дают. Вот ипотеку сейчас чуть-чуть приоткрыли, но она такая звериная пока еще. Поэтому место непривлекательное на сегодняшний день. У нас существует огромная проблема с распределением. Например, у нас есть такие закрытые города, которые обслуживают атомные структуры. Туда работать доктора не едут. Средний возраст работника здравоохранения порядка 48-52 лет. Через 5-10 лет некому будет оказывать медиицинскую помощь в городах, которые обслуживают атомные объекты, и ядерный щит страны держать будет некому.
ПРО СБОЙ В СИСТЕМЕ
Ян Власов. По правилу Джурана (есть такой закон в организации здравоохранения), если медицинская услуга оказывается некачественно, то в 85 % случаев виновата система управления, а только в 15 % случаев — сам врач.
Светлана Кудрявцева. Как раз об этом недавно шла речь на региональной конференции ОНФ. Вы уже упоминали Народный фронт. Действительно, активисты много делают, пытаются донести проблемы людей до чиновников. На конференции я услышала, что именно проблемы здравоохранения выходят сейчас на первый план у населения. Очень много недовольвств, много жалоб. Губернатор, который присутствовал на конференции, отметил, что практически все работники здравоохранения — замечательные люди, да и пациенты приходят хорошие. Но в чем недопонимание? Видимо, что-то сломано в системе. В чем, по-вашему, сбой? Может, какие-то управленческие решения были приняты неправильно?
Ян Власов. Первая видимая вещь, наиболее простая — системе не хватает ресурса. Например, может быть замечательный, волшебный автомобиль, чудесный и харизматичный водитель. Но если в системе нет бензина, они будут сильно друг другом недовольны — машина никуда не двинется, водитель себя не проявит. Ресурсов мало, денег в системе недостаточно. Об этом на всех мероприятиях говорит Леонид Михайлович Рошаль, об этом говорят экономисты. Где зять деньги, -я не знаю, это не моя работа. У нас есть Минфин, есть Минэкономразвития. Если они не умеют планировать распределение средств даже в тех случаях, где государство обязано выполнять свои обязательства (извините за тавтологию) перед населением, то, может быть, они не очень профессиональны? Второе, почему система в ряде случаев компрометирует врача, — ну кто-то же должен быть крайним. Никогда управленец не скажет, что его решения неправильные, а всегда будет говорить, что виновато конечное звено, в данном случае — врач. Он и готов бы не быть виноватым, потому что задача врача — оказывать медицинскую помощь в связи с его опытом, профессиональными возможностями. Он читающий, знающий, понимает, что лечит, а что не лечит, он готов выписывать. Помните, был 2005 год, когда возникла программа ДЛО (Дополнительное лекарственное обеспечение)? Эта программа развязала врачам руки, они от счастья стали выписывать все, что они знают. Было два года коммунизма, я извиняюсь, когда пациент мог получать всё, что угодно.
Светлана Кудрявцева. А что потом стало с программой?
Ян Власов. Деньги закончились. Возникла тема, связанная с монетизацией, когда было принято весьма спорное решение, что люди имеют право забирать из этой программы свои средства. И программа обмелела. Стало понятно, что, забрав свои средства, человек и лечение не получает, и деньги незначительные, и в программе денег стало меньше. Программа потом трансформировалась и сейчас существует в виде ОНЛС, часть дорогих лекарственных средств перешло в программу «7 нозологий» с нашим непосредственным участием. Поэтому первое — это средства, второе — правильное распредленеие того, что еще осталось, третье — это тарифы, четвертое — оптимизация здравоохранения.
ПРО ОПТИМИЗАЦИЮ И РЕФОРМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Ян Власов. Проблема оптимизации состоит не в том, что ее не надо делать (хотя основное количество экспертов считают, что она бессмысленна), а в том, что ее надо делать умно. Нам не нужна реформа здравоохранения что ли? Нужна. Ну давайте мы ее сделаем правильно. Это означает, что мы сначала напишем концепцию, что бы мы хотели иметь в итоге. Потому что Концепция 2025 не объясняет, что мы хотим иметь после нового здравоохранения, за исключением того, что мы хотим жить вечно и чтобы у нас никто не умирал. Это понятные вещи, все так хотят. Но какая должна быть система здравоохранения в итоге — не сказано. В этой части у нас, мне кажется, отсутствует некая 3D-модель понимания того, каким мы хотим видеть здравоохранение и пациента, который вошел в систему здравоохранения, встал на путь лечения, и каким он должен быть на выходе. У нас этого понимания нет. Ему должно стать лучше. А за счет чего лучше? За счет того, что мы ему ухудшаем качество препаратов и ограничиваем его в плане диагностического поиска? Сейчас люди приходят в больницы, а там ограниченный список того, чем их можно лечить. Почему? Потому что тарифы не позволяют. У нас очень много вопросов, которые друг за друга цепляются. Нет единой гайки, которую отвернул, — и все заработало. Минздрав не может нести ответственность за большое количество вопросов, которые связаны с социальной защитой (вопрос инвалидизации — отдельная тема), с санавиацией (сейчас есть программа по санавиации, как она будет развиаться — будем смотреть). Вопрос доступности медицинской помощи, например, для беременных в закрытых городах. Пусть до ближайшего роддома 30 км — казалось бы, недалеко, и машина доедет, но там дороги нет. Это вопрос к Минздраву или к кому? И вот этих вещей много. Нам, например, нужно новое аппаратное обеспечение, нам нужны новые лекарственные препараты — отечественные, качественные, инновационные. Это чей вопрос? Минздрава? Нет, это Минпромторг. Нам нужны новые технологие в плане оказания медпомощи, связанные с медицинским туризмом внутри страны. Это вопрос работы со страховыми компаниями, банками, это вопрос, который субсидируется. И задача высоких структур заключается в том, чтобы решать вопросы комплексно, а не отдавать одному ведомству, чтобы потом с него требовать невозможное.
ПРО ДРУГИЕ СТРАНЫ И ИХ ОПЫТ
Светлана Кудрявцева. Вы говорили, что нет концепции понимания того, каким мы хотим видеть наше здравоохранение, пациентов и т.д. Но ведь есть какой-то международный опыт. Если мы не можем придумать, то есть страны, где всё это на высоком уровне уже работает. Почему нельзя что-то подсмотреть? Если мы обратимся к статистике, то в сентябре агентсство Bloomberg составило рейтинг эффективности здравоохранения. Оценивались расходы на медицину в разных странах с населением от 5 млн. человек, а также продолжительность жизни граждан и ее улучшение в динамике. По итогам этого рейтинга оказалоссь, что Россия занимает 55 место (в этом рейтинге оно последнее), а перые места достались азиатским странам. Это Гонконг, Сингапур, Южная Корея и Япония. Из европейских — Испания. Согласны ли вы с этим? И у кого мы могли бы позаимствовать модель здравоохранения?
Ян Власов. Ну что такое Гонконг и Сингапур? Это карликовые государства с огромной кучей денег. Создать условия для лечения своих немногочисленных граждан несложно. Кроме того, если брать Сингапур, то это — страна-порт. Все, кто там живет, — фактически портовые работники. Поэтому там задача — перенести проблему с темы лечения на тему профилактики. В основном у них развито амбулаторное лечение, а не стационарное, а оно само по себе дешевле. Кроме того, там другая структура заболеваемости. Ну попытались мы подсмотреть там, стали вдруг поддерживать амбулаторное звено. Что в итоге получили? Увеличение специалистов что ли в амбулаторном звене? Нет. Зарплату увеличили? Да. Выросло количество молодых специалистов или уменьшился возраст работающих в амбулатории? Пожалуй, нет. Бывает так, что невозможно натянуть чужой опыт на свою страну или регион. Локальные вещи можно сделать. Например, в Испании сильны страховые компании, там страховая медицина. Весь мировой опыт сейчас больше склонен к тому, чтобы создавать условия для частной медицины. Она наиболее быстрая и понятная. У нас частная медицина тоже развивается. Но мы же понимаем, что это вещь затратная. Например, Юсуповская больница в Москве имеет средний ценник по стационару на три недели примерно 300 тыс руб. Ну скажите, много у нас граждан готово столько заплатить? Полагаю, что немного. То есть в наших условиях жесточайшего дефицита ресурсов нам трудно ориентироваться на те страны, где этого дефицита нет. Южная Коря — тоже бездефицитная в плане здравоохранения страна. В Канаде, например, частной медицины практически нет. Есть огромные социальные пакеты. Но когда вы пытаетесь вызвать врача, то он к вам придет, конечно, но через неделю, либо вы к нему приедете через две. Очереди являются бичом здравоохранения. Очереди и у нас есть. И мы с ними боремся. «Росатом» вот выдвинул предложение, как бороться с очередями путем «Бережливой поликлиники». Электронная запись — борьба с очередями. Действительно, давая некоторые возможности нашей системе использоать некие новации, например, электронную очередь, мы можем эти очереди уменьшить. Но только очереди.
ПРО НОРМАТИВ 12 МИНУТ
Ян Власов. У нас норматив — доктор смотрит пациента 12 минут. Если это пациент вторичный, и доктор его знает сто лет, это еще куда не шло. А если это пациент, впервые пришедший, то — осмотреть, составить для себя понимание, диагностировать. На самом деле это непросто.
Светлана Кудрявцева. Нельзя, наверное, говорить о каком-то времени? Вот столько-то минут и все. Надо отдельно к каждому пациенту подходить?
Ян Власов. Есть такое понятие — пациентоориентированная медицина или индивидуальный подход. Но понятие индивидуального подхода противоречит понятию стандарт. Стандарт — это шаблон. А если мы говорим об индивидуальной медицине, то это означает — никаких шаблонов. Поэтому у нас либо индивидуальная медицина, либо у нас стандарт. Надо все-таки выбирать. Когда мы говорим о системе здравоохранения более свободной от стандартов (условно свободной), то получается, что в системе платной медицины человек может получить много больше, а в системе государственной — только минимум. Так как поликлиники у нас находятся в системе государственной медицины, то 12 минут. Вот за это ремя доктор должен посмотреть, понять, а дальше — записать ручным (мануальным) образом, потом внести в электронную документацию и дать рекомендацию, желательно еще и безошибочную.
Светлана Кудрявцева. Просто какие-то сверхспособности должны быть.
Ян Власов. Сверхспособности, да, граничащие с издевательством. А мы еще понимаем, что у нас совместительство происходит в этой части. То есть врач должен принять не одного пациента, а полтора. Либо рабочий день у него должен быть не 8 часов, а 12. Поработаем так недельку, две, месяц. А дальше что будет с этим человеком? Вопрос опять-таки здесь связан с регуляторикой. Может быть, нам поменять отправные точки? Может, надо больше врачей на единицу населения? Или не пропускать всех через талончик от терапевта к невропатологу, а другой маршрут выбрать? Это же вопрос опять управленческий.
ПРО ГЛАВВРАЧЕЙ
Ян Власов. Могу сказать, что не всё так безнадежно. У нас есть лечебные учреждения, где всё построено очень неплохо, где и очереди небольшие, и пациенты довольны, и врачи, вроде бы, тоже. Многое зависит от хозяина. Например, два региона соседних. В одном — один коэффициент позитивных результатов, в другом — другой. Одни и те же законодательные базы, примерно одно и то же финансирование, специалисты, вроде, одинаковые работают, но в одном случае — хороший хозяин, а в другом — не очень. Может, тогда подготовить специальных людей? Провести курсы, повысить квалификацию специалистов, занимающихся управлением в здравоохранении? Или выявить нормативно-правовые недостатки, которые нужно менять.
ПРО ВЫСОКУЮ СМЕРТНОСТЬ
Светлана Кудрявцева. А сейчс мы коснемся еще более негативного. Росстат отметил очередное снижение рождаемости и увеличение смертности в стране. Уже к июлю этого года естественная убыль населения в восемь раз превысила показатели аналогичного периода прошлого года, причем в 20 регионах умерло в полтора-два раза больше жителей, чем родилось. С чем, по-вашему, связана такая неутешительная статистика? Может, мы некачественное лечение оказываем людям?
Ян Власов. Статистика — продажная девка империализма и всего прочего, доверять такой статистике всегда очень сложно. Как это в 8 раз? Все было чудесно, и вдруг в 8 раз! У нас что, эпидемия, война? Что происходит-то? Нет, я не очень доверяю подобного рода цифрам. Но тенденции, думаю, соответствуют. Мы уже говорили, что система находится в кризисе, поэтому результатом этого кризиса являются несколько вещей — снижение удовлетворенности населения в оказании медицинской помощи, увеличение смертности и увеличение инвалидизации. Эти показатели сейчс совершенно логичным образом изменяются в негативную сторону. Огромное количество докторов, которые работают, чтобы бороться с этими показателями, делают все, что могут. Но вопрос опять в управленческих решениях, в доступности оказания медицинской услуги в ее полном виде. Если у доктора есть, чем лечить, он будет лечить. Кроме того, вокруг этого вопроса существует еще много политики.
ПРО ИНВАЛИДНОСТЬ
Ян Власов. Есть оказание свыше, чтобы человек перестал инвалидизироваться. Ну давайте прикажем человеку не болеть. Ему будет с этого легче? Не будет ему легче. Но есть службы, которые этому приказу подчиняются. Например, МСЭКи. Что они делают, чтобы снизить инвалидизацию?
Светлана Кудрявцева. Не дают инвалидность.
Ян Власов. Просто не дают инвалидность или создают искусстенные препоны к тому, чтобы человек эту инвалидность получил. Появляются новые критерии, подходы, которые всех запутывают, появляется ежегодная переаттестация людей, которые уже заведомо инвалиды. Ну нет у человека почки, нет у человека ноги. Понятно, что не отрастет. Нет, он должен идти, выстаивать очереди, доказывать! А если он не пришел? А если он, не дай бог, работает! Не видим нарушения трудоспособности! Или тяжелые хронические заболеания. Вот я занимаюсь рассеянным склерозом. Человек со склерозом не стабилен в своем клиническом состоянии. Сегодня он здоров, а завтра — совершенно парализован, а послезавтра он встал и снова пошел на работу. Это человек, который может работать по 8 часов в день? Безусловно, нет. Таким образом мы только усугубляем его состояние. В итоге, когда он станет безусловным инвалидом, мы уже просто не сможем давать ему необходимое лечение. А ведь часть лечения для больных, например, муковисцидозом, заякорено исключительно на программу ОНЛС, где профильные лекарства получаются только при наличии у человека инвалидности. Имеешь инвалидность — имеешь лечение, а не имеешь — за свои деньги. А ведь там лекарства до 200 тысяч стоят на человека в год. Поэтому такая иезуитская позиция, по которой ведомство борется с инвалидизацией за счет человека и за счет изменения правил получения инвалидности, — она не только негуманная, она преступная. И преступников здесь нужно преследовать, а не поощрять.
ПРО АГРЕССИЮ В ОБЩЕСТВЕ
Светлана Кудрявцева. Каждый день мы слышим или читаем в новостях о происшествиях, которые происходят на почве агрессии или каких-то психических нарушений — о маньяках, террористах, самоубийцах. Это всё результат каких-то психопатологий? И насколько этот процесс необратим? Что мы можем сделать, чтобы обществу в этом смысле помочь?
Ян Власов. Мне кажется, что вопрос, связанный с повышением агрессивности общества связан с разными вещами. Первое — это культурологический вопрос. Выворачиание наизнанку нашей истории, наших принципов, маяков дружбы, семейственности, общинности — это было сделано, что называется, не подумавши. Западная структура мышления немного иная, там другие ценности. Обратите внимание, что там происходит с семьей, каким образом там разбирается вопрос отношения между отцами и детьми. Ювенальная юстиция является тяжелейшим ударом по институту семьи. Традиции нашей многонациональной страны больше восточные, нежели западные. Они связаны с институтом уважения старших, с институтом уважения жены мужем, мужа — женой. Где это сейчас? Например, сами немцы шутят о себе: что такое средняя немецкая семья? Он, она и собака. А с учетом новых законов, я думаю, и того хуже. Далее идеологический сектор. Когда-то была идеологическая машина. Как бы она ни была политизирована и устроена проправительстваенно (ну а как еще может быть устроена идеологическая машина?), но она давала определенные посылы в общество, которые направляли, успокаивали, давали веру в то, что завтра все будет отлично. Обществу нашему разношерстному очень нужны объединяющие идеи, идея перспектив. Нельзя человеку все время ходить по кругу и видеть только спину впереди идущего. Ему нужен свет в конце тоннеля, он должен понять, к чему идет. Нельзя постонно искать каких-то врагов. Нужна нормальная концепция жизни нашего гражданина.
Светлана Кудрявцева. Но это мы говорим о конкретно нашей стране. А если говорить об общемировом состояни? Мы же не можем повлиять на ситуацию в Америке или в Европе. Здесь же тоже наблюдаются процессы агрессивности. Возникают террористические организации, людей берут в заложники. Это с чем связано?
Ян Власов. Эти вещи, о которых вы говорите, суть управляемые. Террористы никогда не возникают сами по себе. Это часть чьих-то задач, чьей-то игры, это большие деньги. То, что происходит сейчас в мире в плане глобального терроризма — это вещи спланированные. Если их кто-то планирует, значит, он где-то сидит, если он где-то сидит, значит, что-то разрабатывает. Очень высокотехнологичны меры, связанные с тем, как люди попадают в эти структуры, — великолепные психологи. Кто-то, значит, их готовит. Глобальные вещи, которые связаны с перекройкой мира, — это всё политические игрища весьма серьезных структур. То, что это приводит к массовому психозу, — ну да, почему бы нет? Ведь чем меньше у человека критики, чем меньше у него знаний, информированности, чем хуже он учился в высшем учебном заведении или школе, тем проще ему заморочить голову. Это манипулирование массами, особенно массами людей, имеющими низкий уровень образованности, это всегда было причиной социальных баталий. Мне кажется, сейчас просто изменилось оружие, а люди и орудия — те же.
ПРО ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА
Светлана Кудрявцева. А теперь от глобального такого масштаба давайте сузимся до конкретного человека. Хочется наш эфир завершить на позитивной ноте. Что необходимо делать конкретному человеку, чтобы оставаться здоровым, несмотря на то, что происходят катаклизмы в мире или не хватает денег на здравоохранение и т.д.? Сам человек, от которого хоть что-то зависит в этой жизни, что для себя может сделать?
Ян Власов. Вообще от нас всегда зависит многое. И тот, кто в это не верит, он не пра. Вы знаете, я начну с того, что некоторое время назад в Великобритании большое количество людей вдруг начали заниматься своим собственным здоровьем — бегают, прыгают, курить бросили. Я сначала думал, что это какой-то наверное, психоз. Что выгоняет людей на набережную в пять утра и т.д.? Потом мне пояснили. Оказывается, некие государственные деятели ввели такую норму, что если у человека росто-весовые показатели выше определенного коэффициента, то он платит страховку больше. Потому что у него риски гипертонической болезни, сахарного диабета увеличиваются, и вероятность наступления страхового случая — выше. Англичане — люди очень экономные, а тут еще на серьезную сумму можно попасть. Они стали проверять этот росто-весовой показатель. И те люди, которые увидели, что им придется доплачивать за свои слабости, решили заняться собой. Конечно, здесь есть некое внешнее воздействие. И я считаю, что вопросы, связанные с разъяснительными программами от Минздрава о пользе спортивных достижений или о вреде курения, — это правильно. Но это со стороны государства. А со стороны самого человека также должно быть понимание того, что он может. Он может продлить жизнь своим близким, хотя бы тем, что он присутствует. Есть родители, есть дети, которым вы нужны. Ваше здоровье, ваша жизнь — это и их здоровье, и их жизнь. Если вы их любите, то должны заниматься собой. Себя любить тоже надо. Вы должны себе нравиться. Любить себя — это не значит, только баловать. Это значит — быть к себе еще и требовательным. А требования связаны и с физическим вашем здоровьем и с состоянием вашего рассудка. Поэтому — читать, физически себя всячески напрягать, отдыхать.
ПРО ЛЮБОВЬ
Ян Власов. Совершенно точно уверен, что миром правит любовь. Если хотим быть здоровыми и счастливыми, нужно уметь любить. Любить себя, любить родных, любить детей, любить то, чем занимаешься, любить Россию, любить просто людей. И этого будет достаточно для того, чтобы вы нашли рецепты для вечной жизни.
Светлана Кудрявцева, Business FM Самара
Источник: Business FM
